PKV

private Krankenversicherung

Sind Sie privat versichert, haben Sie einen Versicherungsvertrag mit einer privaten Krankenversicherung (PKV) abgeschlossen.

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Damit haben Sie Ihr Risiko zu erkranken und die durch die Krankenbehandlung entstehenden Kosten abgesichert. Verbindlich sind dabei ausschließlich die Leistungen, die Sie persönlich mit Ihrer PKV vereinbart haben. Diese sind in den Versicherungsbedingungen exakt beschrieben.

Ob Ehelichkeit besteht oder nicht, ist daher – im Gegensatz zu den gesetzlich versicherten Menschen – irrelevant. Sie erhalten immer die Leistungen Ihres persönlichen Vertrages.

Beim Leistungsumfang gibt es möglicherweise aber von Versicherung zu Versicherung Unterschiede. Überprüfen Sie bitte zuerst, ob überhaupt Kinderwunschmaßnahmen (reproduktionsmedizinische Maßnahmen – „künstliche Befruchtung“) in die Leistungspflicht Ihres Vertrages eingebunden sind! Ist dies nicht der Fall, haben Sie keine Ansprüche.

Grundsätzlich gilt im Rahmen der Kinderwunschbehandlung das so genannte Verursacherprinzip!

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Es bedeutet, dass die PKV in Ihrer Paarbeziehung nur für den privat Versicherten zu zahlen hat, der auch tatsächlich ein nachweisbares reproduktionsmedizinisch relevantes Krankheitsbild hat!

Beispiele:

  • Sind Sie als Frau PKV versichert und haben einen beidseitigen Eileiterverschluss, besteht eine Indikation für die Durchführung einer IVF-Behandlung. Für alle diesbezüglichen Kosten hat die PKV der Frau aufzukommen, einschließlich der Spermiogrammkosten des Mannes (denn Spermien werden ja zwangsweise benötigt, um eine IVF-Behandlung durchführen zu können) und zwar unabhängig von der Versicherungssituation des Mannes (PKV oder GKV). Wäre der Mann auch privat versichert, würde seine PKV nicht für die Kosten des Spermiogramms aufkommen, da er ja nicht der ‚Verursacher‘ ist.
  • Sind Sie als Mann Privat versichert und es besteht eine ICSI-Indikation wg. eines schlechten Spermiogramms nach den Richtlinien, so hat Ihre PKV für die Gesamtkosten der Behandlung, d.h. einschließlich aller Leistungen, die am Körper der Frau und außerhalb ihres Körpers im Labor durchgeführt werden, aufzukommen. Und dies auch wieder unabhängig von der Versicherungssituation der Frau (PKV oder GKV). Wäre die Frau auch privat versichert, würde ihre PKV nicht für die Kosten der an ihrem Körper durchgeführten Leistungen aufkommen, da sie ja nicht der ‚Verursacher‘ ist.

Problematisch wird dieses Prinzip im Falle einer so genannten ‚idiopatischen Sterilität‘, bei der sich definitionsgemäß weder bei der Frau, noch beim Mann ein greifbarer Grund für die Unfruchtbarkeit finden lässt. Hier würde - trotz der unzweifelhaft bestehenden Tatsache, dass eine Störung der Fertilität besteht - keine PKV Leistungen tragen.

PKVen sind Versicherungsunternehmen der freien Wirtschaft, deren Ziel es ist, Gewinn zu erwirtschaften. Wundern Sie sich daher nicht, wenn die Beantragung von Leistungen nicht immer ganz reibungslos verläuft. Je weniger die einzelne PKV leistet, umso höher fällt deren Gewinn aus.

Die Vorgehensweise ist leider oft genug immer dieselbe:
es werden Aussagen gemacht, die entweder falsch sind,
oder die aktuelle Rechtsprechung missachten, nach dem Motto:
1. sind das Einzelfallentscheidungen und
2. wer nicht informiert ist, und es stillschweigend hinnimmt, ist selber Schuld.

Zu Problemen führen immer wieder folgende Punkte:
gluehbirne.jpg1.  Es werden die ärztlichen Indikationen, obwohl streng nach den für alle gesetzlich versicherten Patienten geltenden Richtlinien des gemeinsamen Bundesauschusses der Ärzte & Krankenkassen (g-BA) bestimmt, in Zweifel gezogen bzw. zurückgewiesen. Dies untergräbt bewusst das Vertrauen in den behandelnden Arzt und verunsichert gehörig.
2.  Es werden Behauptungen aufgestellt, die wissentlich falsch sind (es könnte ja sein, dass Sie sich nicht genügend informiert haben), wie z.B. bei Mischversicherten, bei denen die Patienten aufgefordert werden, einen Behandlungsplan bei der GKV des Partners einzureichen, um die Last der PKV zu senken. Dabei sind die Bedingungen des Verursacherprinzips (s.o.) eindeutig.
3.  Es wird die Kostenzusage von vorn herein mit Behandlungsgrenzen (z.B. Anzahl der Therapieversuche) versehen, was nach der gültigen, auch den PKVen bekannten Rechtsprechung einen Rechtsbruch darstellt.
4.  Es wird z.B. im Rahmen einer ICSI-Behandlung mitgeteilt, dass nur die Abrechnung einer begrenzten Anzahl x von behandelten Eizellen akzeptiert wird, was wiederum einen – wiederholt ausgeurteilten – Rechtsbruch darstellt.

Selbstverständlich gelten auch für die PKVen gewisse Regeln, diese sind aber eben nicht gesetzlich festgelegt, sondern unterliegen so lange einer PKV-Willkürlichkeit bis sie – oft über jahrelange Gerichtsverfahren erstritten – durch Urteile zu einem allgemeingültigen Rechtsgut geworden sind.

Ungeachtet dessen müssen sich natürlich auch die PKVen vor unberechtigten Forderungen schützen und können auch nicht unbegrenzt in die Pflicht genommen werden. Daher orientieren sie sich an den in der GKV gesetzlich festgezurrten Rahmenbedingungen, nämlich dass eine Behandlung

  • erfolgversprechend sein muss und dass Behandlungen
  • nicht beliebig oft wiederholt werden können, wenn sie nicht erfolgreich sind.

Beide Bedingungen sind aber aneinander gekoppelt, d.h. Behandlungen können so oft wiederholt werden – und die PKV hat dafür die Kosten zu tragen – solange Aussicht auf Erfolg dieser Behandlung besteht.

Zur Abklärung und Einschätzung dieser individuellen Erfolgsaussicht wird i.a.R. vor der primären Kostenzusage ein ausführlicher Fragenkatalog von den PKVen verschickt, der vor Allem auch die Gesundheitsdaten der Partnerin / des Partners abfragt. Dieser sollte grundsätzlich so genau wie möglich beantwortet werden (mit Hilfe unserer Ärzte).

Nach der aktuellen Rechtsprechung ist die Erfolgsaussicht durch entsprechende Urteile klar definiert:

  • sie muss mindestens 15% betragen!

Hilfestellung für die Einschätzung, die natürlich individuell durchaus deutlich schwanken können, bieten hier die Zahlen des Deutschen-IVF-Registers (DIR). Dort ist derzeit nachzulesen, dass diese Grenze ca. mit Ende des 41. Lebensjahres statistisch erreicht ist. Gerne wird auch das Anti-Müller-Hormon (AMH) zur Beurteilung der ovariellen Reserve und daran gekoppelt der Erfolgsaussicht herangezogen.

Grundsätzlich bleibt es Ihnen überlassen, ob Sie eine Kostenzusage durch den Privatversicherer vor Beginn der Behandlung in Händen halten, oder erst nach der Therapie die Rechnungen einreichen wollen. Entsprechende Passus in den Verträgen, aus denen hervorgeht, dass eine Zustimmung der PKV vor Beginn der Behandlung vorliegen muss, sind nach neuerer Rechtsprechung unwirksam!

Eine gute Übersicht über die Aussagen von PKVen und deren tatsächlicher Bedeutung/Wirksamkeit finden sie HIER.